術後の栄養管理、経腸栄養と静脈栄養の使い分け
手術を受けた患者さんに、いつから何を食べさせるか。経腸栄養と静脈栄養、どちらを選ぶべきか。この判断は術後回復の速度を左右します。「腸が使えるなら腸を使え」という原則は現場で繰り返し言われますが、実際にはどんな根拠があり、どんな例外があるのでしょうか。
術後栄養管理の基本原則
術後の栄養管理で最も重視されるのは、可能な限り早期に経腸栄養を開始することです。具体的には術後24〜48時間以内の開始が推奨されています。
なぜ早期なのか。手術侵襲によって腸管粘膜は萎縮し、バリア機能が低下します。腸を使わない期間が長引くと、腸内細菌が血中に移行するbacterial translocation（BT）のリスクが高まり、感染症や多臓器不全につながる可能性があります。経腸栄養は腸管の血流を保ち、粘膜の再生を促すため、TPNよりも生理的で合併症が少ないとされています。
ERAS（Enhanced Recovery After Surgery）プロトコルでは、術前2時間までの飲水許可や糖質負荷も含め、従来の「絶食・絶飲」の考え方から大きく転換しています。腸管機能を維持し、早期離床・早期退院を目指す流れが主流です。
経腸栄養と静脈栄養、どう使い分けるか
栄養補給法の選択は、消化管が機能しているかどうかが最大の分岐点です。
消化管機能がある場合は、経口摂取→経管栄養の順で経腸栄養を優先します。経口摂取が難しければ経鼻経管栄養や胃瘻（PEG）を検討します。腸管免疫の維持、感染予防、コストの面でも経腸栄養が有利です。
一方、消化管機能が著しく低下している場合や、腸閉塞・消化管穿孔・重度の下痢などで腸管を使えない場合は静脈栄養を選択します。静脈栄養は末梢静脈栄養（PPN）と中心静脈栄養（TPN）に分かれます。PPNは2週間未満の短期使用に限られ、それ以上の期間が必要ならTPNに移行します。
TPNは鎖骨下静脈などの太い血管から高濃度の栄養液を投与する方法です。糖質、アミノ酸、脂肪、電解質、ビタミンをすべて含む高浸透圧溶液を使うため、末梢血管では血管炎を起こします。
TPNの適応と合併症
TPNの適応となるのは、経腸栄養が不可能または不十分な場合です。具体的には以下のような状況です。
- 広範囲の腸管切除後
- 重度の腸閉塞
- 消化管穿孔や瘻孔
- 急性膵炎の重症例
- 炎症性腸疾患の急性増悪期
ただしTPNには特有のリスクがあります。最も注意すべきはカテーテル感染です。中心静脈カテーテルは長期留置により感染源となりやすく、敗血症に至ることもあります。無菌操作の徹底とカテーテル管理が不可欠です。
また、長期のTPN施行により肝機能障害（TPN関連肝障害）が起こることがあります。脂肪乳剤の過剰投与や腸管を使わないことによる胆汁うっ滞が原因とされています。
代謝性合併症としては、高血糖、電解質異常、微量元素欠乏なども挙げられます。特に亜鉛やセレンの欠乏は長期TPN患者で問題になります。
リフィーディング症候群とは
術前に高度な栄養不良があった患者や、長期間の絶食後に急速な栄養投与を行うと、リフィーディング症候群を引き起こすリスクがあります。
これは、急激な糖質投与によってインスリンが分泌され、細胞内へのリン・カリウム・マグネシウムの移動が起こり、血中濃度が急低下する病態です。低リン血症が特に重篤で、心不全、呼吸不全、意識障害を引き起こし、致死的になることもあります。
予防には、栄養投与を段階的に増やすことが重要です。初期は必要量の50〜70%程度から開始し、3〜5日かけて目標量に到達させます。血清リン、カリウム、マグネシウムのモニタリングを行い、不足があれば早期に補正します。
術前栄養管理も重要です。高度栄養不良（体重減少が10%以上、アルブミン3.0g/dL未満）の患者では、術前7〜14日間の栄養療法（経腸栄養優先）を行うことで、術後合併症のリスクを下げられます。
「腸が使えるなら腸を使え」の例外
この原則は多くの場合に当てはまりますが、例外もあります。
たとえば、腸管の安静が必要な急性期の炎症性腸疾患や、消化管手術直後で縫合部の安静が必要な場合は、一時的にTPNを選択します。また、経腸栄養を開始したものの、下痢や腹部膨満が持続し、栄養投与量が不十分な場合は、TPNを併用することもあります。
重要なのは、「腸を使う」ことが目的ではなく、患者の回復を最優先にすることです。経腸栄養が理想であっても、無理に継続して合併症を起こすよりは、柔軟に静脈栄養へ切り替える判断が求められます。
逆に、TPNから経腸栄養への移行も段階的に行います。少量の経腸栄養を開始し、耐性を見ながら増量し、TPNを減らしていく方法が一般的です。
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まとめ
術後の栄養管理は、腸管機能の評価から始まります。使える腸は積極的に使い、早期に経腸栄養を開始することで、感染リスクを下げ、回復を早めることができます。ただし、消化管が使えない場合や栄養不良が高度な場合は、TPNやリフィーディング症候群への対策が必要です。原則を押さえつつ、患者の状態に応じた柔軟な判断が、術後の栄養管理では求められます。