CKDの栄養管理、ステージ別のたんぱく質・塩分・カリウム制限

慢性腎臓病(CKD)の患者さんを担当するとき、「いつからたんぱく質制限を始めるべきか」「透析導入後にたんぱく質を増やす理由は何か」といった疑問を抱いたことはありませんか。腎機能が低下すると、窒素代謝産物の排泄能力が落ちるため、ステージに応じた段階的な栄養管理が必要になります。今回は、CKDのステージ別に、たんぱく質・塩分・カリウム制限の考え方を整理します。

CKDのステージ分類とGFR

CKDは、糸球体濾過量(GFR)の低下または腎障害が3ヶ月以上持続する状態を指します。GFRは腎臓の濾過機能を示す指標で、正常値は120mL/分/1.73m²程度です。日本腎臓学会のCKD診療ガイドでは、GFRの値に基づいてステージG1からG5まで分類されています。

G1: GFR≧90（腎機能正常だが尿たんぱくなど腎障害あり）
G2: GFR 60〜89（軽度低下）
G3a: GFR 45〜59（軽度〜中等度低下）
G3b: GFR 30〜44（中等度〜高度低下）
G4: GFR 15〜29（高度低下）
G5: GFR<15（末期腎不全、透析導入を検討）

ステージG3a以降で、たんぱく質制限を含む本格的な食事療法が必要になります。

ステージ別のたんぱく質制限

G1〜G2：制限は不要、質を重視

GFRが60以上の段階では、たんぱく質制限は基本的に不要です。ただし、糖尿病性腎症など原疾患によっては、早期から血糖管理や血圧管理が重要になります。この時期は、良質なたんぱく質（必須アミノ酸バランスの良い動物性たんぱく質）を適量摂取し、過剰摂取を避ける程度で構いません。

G3a〜G3b：0.8〜1.0g/kg標準体重/日

GFRが30〜59の範囲では、たんぱく質を0.8〜1.0g/kg標準体重/日に制限します。体内でたんぱく質が代謝されると、尿素などの窒素代謝産物が生成されます。腎機能が低下すると、これらの老廃物を十分に排泄できなくなり、血中に蓄積して尿毒症症状を引き起こすため、たんぱく質摂取量を減らすことで腎臓への負担を軽減します。

ただし、制限しすぎると低栄養やサルコペニア（筋肉量減少）のリスクが高まります。サルコペニアの予防には通常たんぱく質1.0〜1.2g/kg/日以上が推奨されますが、CKD患者ではこのバランスが難しくなります。血清アルブミンや体重の推移を確認しながら、個別に調整することが大切です。

G4〜G5（透析導入前）：0.6〜0.8g/kg標準体重/日

GFRが30未満になると、さらに厳格な制限が必要です。0.6〜0.8g/kg標準体重/日を目安に、必須アミノ酸を効率よく摂取できる良質たんぱく質（卵、魚、肉、大豆製品）を中心にします。エネルギー不足に陥ると体たんぱく質が分解され、かえって窒素代謝産物が増えるため、エネルギーは十分に確保します（25〜35kcal/kg標準体重/日）。

この段階では、ケトアシド療法（低たんぱく食+ケト酸製剤）を併用することもあります。ケト酸製剤は、必須アミノ酸のケト酸体を補給することで、体内で必須アミノ酸に変換され、たんぱく質制限下でも窒素出納を改善する効果が期待されます。

透析導入後：1.0〜1.2g/kg標準体重/日へ増量

透析を開始すると、たんぱく質摂取量は一転して増やします。血液透析(HD)では、透析膜を通じて低分子量のたんぱく質やアミノ酸が失われます。また、透析そのものが異化亢進状態を招くため、たんぱく質を1.0〜1.2g/kg標準体重/日程度に増やさないと、低栄養や筋肉量減少が進行します。

透析患者は、透析によって窒素代謝産物を除去できるため、たんぱく質制限を緩和できます。むしろ、十分なたんぱく質を摂取して栄養状態を維持することが、生命予後やQOL向上につながります。

塩分制限：全ステージで6g/日未満が基本

CKD患者では、腎臓のナトリウム排泄能力が低下しているため、塩分摂取が過剰になると体液貯留・浮腫・高血圧を引き起こします。高血圧は腎機能をさらに悪化させる悪循環を生むため、全ステージを通じて食塩6g/日未満を目標にします。

ナトリウム1g＝食塩約2.54gです。食塩相当量(g)＝ナトリウム(mg)×2.54÷1000という換算式を覚えておくと、食品表示からの計算がスムーズになります。日本人の平均食塩摂取量は約10g/日なので、6g未満は相当な減塩が必要です。

減塩のコツとしては、だし（昆布・かつお節）の旨味を活用する、香辛料や酢で風味をつける、醤油やソースは「かける」より「つける」などがあります。加工食品（ハム・ソーセージ・漬物・インスタント食品）は塩分が多いため、頻度を減らすよう指導します。

透析患者では、透析間の体重増加（水分貯留）を抑えるため、塩分制限がさらに重要になります。塩分摂取が多いと喉が渇き、水分摂取が増えて体重増加につながり、透析時の除水量が増えて心臓への負担が大きくなるためです。

カリウム制限：G3b以降で注意が必要

カリウムは細胞内液の主要な陽イオンで、正常な心筋の興奮伝導に欠かせません。健常者では、過剰なカリウムは腎臓から速やかに排泄されますが、腎機能が低下すると排泄能力が落ち、高カリウム血症のリスクが高まります。高カリウム血症は致死的な不整脈を引き起こす可能性があるため、慎重な管理が必要です。

G3a以前：通常は制限不要

GFRが45以上であれば、カリウム制限は通常不要です。むしろ、カリウムにはナトリウムの腎排泄を促進し血圧を下げる作用があるため、野菜や果物を適度に摂取することが高血圧予防に役立ちます。

G3b以降：1,500〜2,000mg/日を目安に

GFRが45未満になると、血清カリウム値の上昇に注意が必要です。カリウム摂取量を1,500〜2,000mg/日程度に制限します。野菜や果物、芋類にカリウムが多く含まれるため、以下の調理法で減らします。

水にさらす：野菜を細かく切って水に10〜15分さらすと、カリウムが水に溶け出します。
茹でこぼす：野菜を茹でてから茹で汁を捨てると、カリウムを30〜50%程度減らせます。
果物は缶詰を活用：缶詰の果物はシロップにカリウムが溶け出しているため、シロップを捨てれば生の果物より低カリウムです。

透析患者では、透析間にカリウムが蓄積しやすいため、より厳格な制限（1,500mg/日以下）が求められることもあります。ただし、制限しすぎると野菜不足で便秘や食物繊維不足を招くため、個別の血清カリウム値を見ながら調整します。

リン制限と貧血管理も忘れずに

CKDでは、たんぱく質・塩分・カリウム以外にも、リン制限や貧血管理が重要です。

リン制限：たんぱく質と連動

リンはたんぱく質を多く含む食品（肉・魚・乳製品）に豊富なため、たんぱく質制限を行うと自然にリン摂取も減ります。ただし、加工食品に添加されるリン酸塩は吸収率が高く、注意が必要です。腎機能低下によりリンが蓄積すると、カルシウム・リン代謝異常を起こし、二次性副甲状腺機能亢進症や血管石灰化のリスクが高まります。

貧血管理：エリスロポエチン不足と鉄・葉酸・ビタミンB12

腎臓は造血ホルモンであるエリスロポエチンを産生します。CKDが進行すると、エリスロポエチンの分泌が低下し、腎性貧血を来します。貧血が進むと倦怠感や息切れが強まり、QOLが低下します。鉄欠乏性貧血も合併しやすいため、鉄剤の補充が必要です。また、葉酸やビタミンB12が不足すると巨赤芽球性貧血（大球性貧血）を来すため、これらの栄養素も確保します。

aiyolabで聞いてみた

CKDのステージ別栄養管理について、aiyolabのAIチャットに質問すると、日本腎臓学会のCKD診療ガイドや食事摂取基準2025を根拠に、具体的な制限量や調理法の工夫を教えてくれます。「G3bでカリウム制限が必要な理由は？」「透析導入後にたんぱく質を増やす根拠は？」といった疑問にも、出典つきで回答が返ってくるため、栄養指導の下準備やレポート作成に役立ちます。

まとめ

CKDの栄養管理は、ステージに応じて段階的に制限を強化していきます。G3a以降でたんぱく質制限を開始し、透析導入後は逆に増量します。塩分は全ステージで6g/日未満、カリウムはG3b以降で制限が必要です。腎機能の低下に伴い、窒素代謝産物やカリウムの排泄能力が落ちるため、食事療法で腎臓への負担を減らしつつ、低栄養やサルコペニアを防ぐバランスが求められます。血清アルブミンや体重、血清カリウム値などのモニタリングを通じて、個別に調整していくことが大切です。